Вчасно народжений малюк з’являється на світ беззахисним і вимагає невсипущої турботи. Якщо ж мова йде про малюка, який побачив світ набагато раніше відведеного природою терміну, то ризики і клопоти зростають багаторазово. За даними статистики, 8-12% дітей народжуються задовго до очікуваної дати. Їх виходжування – складний процес, в який втягується цілий ряд фахівців. Величезне значення мають позитивний настрій і правильні дії батьків. Розглянемо особливості стану недоношених малюків і основні рекомендації по догляду за ними.
Ступені, ознаки та причини недоношеності
Недоношеним вважається новонароджений, що з’явився на світ до 37 тижня вагітності, тобто раніше 260 дня внутрішньоутробного розвитку (гестації). При цьому його вага знаходиться в межах від 0,5 до 2,5 кг, а зріст – від 25 до 40 см. Залежно від терміну пологів і маси тіла виділяють 4 ступеня недоношеності:
- 1-я – термін – 35-37 тижнів, вага – 2,001-2,5 кг, дитина зрілий і життєздатний, в деяких випадках потрібне лікування (при жовтяниці, родовій травмі);
- 2-я – термін – 32-34 тижні, вага – 1,501-2,0 кг, при наданні допомоги малюк швидко адаптується до зовнішніх умов;
- 3-тя – термін -29-31 тиждень, вага – 1,001-1,5 кг, більшість дітей виживає, але їм потрібна тривала реабілітація;
- 4-я – термін – менше 29 тижнів, вага – до 1,0 кг, малюк не готовий до самостійного життя, прогноз несприятливий – 60-70% малюків гинуть протягом 30 днів.
Згідно з нормативами ВООЗ, виходжування підлягають новонароджені діти з масою тіла не менше 500 г і наявністю серцебиття. Чим раніше дитина з’явилася на світ, тим важче його стан. Недоношеність першого та другого ступеня називають помірною, третьої і четвертої – глибокою. Крім перерахованих параметрів, при розробці тактики виходжування лікарі звертають увагу на вираженість ознак незрілості організму, основні з них:
- неритмічне ослаблене дихання;
- суха зморшкувата шкіра з червонуватим відтінком через недорозвинення підшкірно-жирової клітковини;
- слабкий крик;
- лануго (пушок) на тілі;
- нігтьові пластини не повністю покривають фаланги;
- пуповина нижче центру черевної стінки;
- відкриті всі джерельця;
- геніталії недорозвинені;
- мізерні руху через зниженого тонусу м’язів;
- непропорційні розміри частин тіла – велика голова, короткі кінцівки;
- фізіологічні рефлекси не виражені.
У разі помірної недоношеності частина цих ознак відсутня. Буває і таке, що маса тіла малюка більше 2,5 кг, але відзначаються прояви незрілості організму.
Основні причини передчасних пологів:
- дефіцит поживних речовин в раціоні матері;
- відсутність медичної допомоги;
- стресові фактори;
- шкідливі звички і залежності жінки;
- вплив токсичних речовин, в тому числі на робочому місці;
- вік матері молодше 18 і більше 35, батька – молодше 18 і більше 50 років;
- більше трьох абортів в анамнезі;
- вагітність раніше, ніж через рік після пологів;
- хронічні хвороби матері;
- фізичні травми;
- імунологічний конфлікт;
- інфекції та хромосомні патології плода і так далі.
Особливості стану
Дитина, що народилася передчасно, не готовий до самостійної життєдіяльності. Швидкість адаптації залежить від зрілості організму і тяжкості перебігу пологів. У більшості випадків такі малюки до певного віку відстають від однолітків у розвитку і виявляють підвищену схильність до деяких захворювань.
Нервова система
До 28 тижня вагітності у малюка формуються всі нервові закінчення і вузли, а також мозок. Але мієлін – речовина, що відповідає за передачу імпульсів, покриває їх не в повній мірі. У доношеної крихти процес мієлінізації волокон займає 3-5 місяців.
У дитини, яка народилася раніше терміну, дозрівання нервової системи може затягнутися. В результаті виникають труднощі з ссанням, ковтанням, диханням, реакцією на зовнішні подразники і так далі.
Чим сильніше ступінь недоношеності, тим слабкіше виражені безумовні рефлекси.
Кора головного мозку у недоношених діток сформована слабо. Деякі структури розвинені недостатньо, наприклад, мозочок, який відповідає за координацію рухів. Стінки судин мозку ослаблені, тому існує ризик ішемії (недоотримання кисню) і крововиливів.
Терморегуляція
У дітей, що з’явилися на світ передчасно, процеси збереження і віддачі тепла недосконалі. Вони легко переохолоджується (температура тіла стає нижчою 36 °) і перегріваються під впливом зовнішніх умов. Причини цього:
- відсутність підшкірно-жирової клітковини;
- незрілість центру терморегуляції в мозку;
- незрілість потових залоз.
Підвищений ризик перегріву / переохолодження зберігається до 6 місяців. Остаточно механізм терморегуляції формується до 8 років.
Система травлення
Для системи травлення недоношених новонароджених характерні деякі особливості:
- знижена рухова активність шлунково-кишкового тракту, їжа проходить повільно;
- недостатньо виробляються ферменти, продукти погано перетравлюються, і виникає бродіння;
- через низьку кислотності травних соків порушується мікрофлора кишечника;
- шлунок має малий обсяг;
- сфінктер на кордоні з стравоходом слабкий.
Як наслідок, діти страждають від здуття живота, кишкових кольок, порушення дефекації, частих, рясних зригування, нестачі вітамінів і мікроелементів.
Слух і зір
При глибокої недоношеності дитина реагує на звукові подразники тільки миготінням і рухом кінцівок. Повертати голову на звук він починає приблизно через 1-1,5 місяці.
Зір у таких дітей розвинене погано. Велику частину часу вони лежать із заплющеними очима. Малюки, народжені на 30-32 тижні гестації, можуть затримувати погляд на яскравих предметах і повертатися до джерела світла.
Судинна мережа сітківки формується в останній місяць вагітності. У недоношених малюків високий ризик ретинопатії – ураження сітківки, яке загрожує погіршенням зору і сліпотою. При своєчасному лікуванні стан коригується.
Дихальна система
Вузькі дихальні шляхи, незрілість дихального центру мозку, високо розташована діафрагма – ці та інші фактори унеможливлюють повноцінне самостійне дихання недоношеного малюка. У стані неспання він дихає дуже часто (60-80 разів на хвилину), але неглибоко. Уві сні частота знижується, іноді виникають епізоди апное – зупинки дихання, при цьому синіють носогубний трикутник і пальці.
При глибокої недоношеності може спостерігатися ателектаз (спадання) окремих ділянок легких. Це обумовлено недостатньою кількістю сурфактанту – речовини, яка утворюється з 23 по 36 тиждень гестації і призначене для розкриття легеневих пухирців при першому вдиху. В результаті виникають дихальні розлади, до яких найчастіше приєднується інфекція (пневмонія).
У деяких дітей після підключення до апарату ШВЛ спостерігається бронхолегеневої дисплазії. В майбутньому це загрожує частими ГРЗ.
Сердечно-судинна система
У нормі після першого самостійного вдиху у дитини закриваються шунти між серцевими камерами і великими судинами, завдяки яким забезпечувалося кровообіг в період внутрішньоутробного розвитку. У малюків, народжених раніше терміну, процес перебудови кровоносної системи відбувається в перші місяці життя. Крім того, серце і судини відчувають підвищені навантаження через проводяться реабілітаційних заходів. Нерідко виявляються вроджені вади.
Тони серця малюка приглушені, середня частота пульсу – 120-140 ударів в хвилину. На будь-який зовнішній вплив організм реагує стрибком тиску і підвищенням частоти скорочень – до 200.
Ендокринна система
При народженні раніше терміну всі елементи ендокринної системи функціонують не в повній мірі:
- Наднирники. Дефіцит кортизолу призводить до зниження адаптивних можливостей організму і неадекватної реакції на стресові фактори. При вираженій надниркової недостатності у малюка знижується температура тіла і падає артеріальний тиск.
- Щитовидна залоза. Спостерігається транзиторний гіпотиреоз (зниження активності органу). В результаті сповільнюється обмін речовин, виникають набряки, затягується жовтяниця і так далі.
- Яєчники і яєчка. Через брак гормонів статевий криз слабовиражени.
- Підшлункова залоза. Надмірна синтез інсуліну і мізерні запаси глікогену призводять до зниження рівня цукру в крові. Гіпоглікемія небезпечна порушенням дозрівання нервової тканини.
Кісткова система
У недоношених дітей кістки повністю сформовані, але процес їх мінералізації незавершена. З цієї причини високий ризик дисплазії тазостегнових суглобів.
Через дефіцит кальцію і фосфору доцільна рання профілактика рахіту. Вона полягає в призначенні вітаміну D з віку 2 тижнів.
Січостаттева система
Незрілість ниркової тканини і нестабільність водно-сольового обміну обумовлюють схильність дітей до утворення набряків. Зазвичай вони з’являються в перші дні життя і зникають на 1-2 тижні. Пізніші тверді набряки в нижній частині тіла можуть вказувати на проблеми з харчуванням або захворювання. Крім того, варто враховувати, що у малюка може швидко розвинутися зневоднення.
Кровотворна система
Схильність до анемії у недоношених дітей пов’язана зі швидким руйнуванням фетального гемоглобіну і незрілістю кісткового мозку. Крім того, існує підвищений ризик кровотеч через брак вітаміну К і зниження здатності тромбоцитів до склеювання.
Імунна система
Найбільше антитіл і імуноглобулінів дитина отримує від матері на 32-35 тижні. У недоношених малюків спостерігається виражена нестача захисних факторів. Їх імунна система функціонує слабо: імуноглобуліни і лімфоцити майже не продукуються.
У перші тижні життя малюк беззахисний перед патогенними мікроорганізмами, при цьому спостерігається тенденція до генералізації інфекційних процесів. Вакцинація дітей проводиться за особливим графіком починаючи з 6 або 12 місяців.
У дітей, народжених раніше терміну, часто спостерігаються затяжного перебігу жовтяниці, підвищений внутрішньочерепний тиск, рухові порушення. Крім того, високий ризик ДЦП, епілепсії і відставання в розвитку.
Динаміка маси тіла
Втрата ваги має місце у всіх дітей після народження, але у доношених малюків вона становить 5-8% від початкової маси, а у що з’явилися раніше терміну – 5-15%. Подальша динаміка залежить від загального стану організму і умов життя. Приблизні норми:
- первісна маса відновлюється на 2-4 тижні життя, прибавка в вазі в перший місяць – 100-300 г;
- до 2-3 місяців маса подвоюється, а до 12 – збільшується в 4-8 разів;
- зростання протягом першого року життя стає більше на 27-38 см, потім додається 2-3 см кожен місяць.
Специфіка поведінки
Ступінь активності малюка залежить від зрілості його організму. Якщо малюк народився на терміні до 28 тижнів, то більшу частину дня він спить. При дотику може прокинутися і почати рухатися, гримасувати, але через кілька хвилин засинає знову. При першого ступеня недоношеності дитина здатна прокидатися сам і не спати більш тривалий час, а також чітко і голосно кричати.
У перші місяці життя діти багато плачуть і легко збуджуються під впливом подразників, їм складно заспокоїтися. Часто спостерігається гіпо- або гіпертонус м’язів.
Темпи нервово-психічного розвитку недоношених малюків уповільнені: вони пізніше починають сідати, повзати, ходити, розмовляти. При відсутності серйозних патологій вони «наздоганяють» однолітків до 18-24 місяців. Але можуть зберігатися швидка стомлюваність і емоційна нестійкість.
Виходжування
Процес виходжування недоношеної дитини можна умовно розділити на два етапи: перебування в лікарні і в домашніх умовах.
Лікарня
За виходжування малюків відповідають лікарі-неонатологи. Відразу після народження дитина потрапляє в реанімацію або відділення інтенсивної терапії. Якщо він не може дихати самостійно, його підключають до апарату ШВЛ і вводять сурфактант для розкриття легенів. Можуть здійснюватися оксигенація, а також введення рідини і медикаментів через катетери. Проводиться постійний контроль показників життєдіяльності.
Малюка поміщають в інкубатор для новонароджених, де дотримуються температура повітря 33-35 ° і вологість 70-95%. Показники підбираються індивідуально в залежності від ступеня недоношеності. У міру поліпшення стану вони знижуються. Параметри повітря в палаті: температура – 25 °, вологість – 55-60%. Малюк дуже легко втрачає тепло. При його перевдяганні використовуються пеленальні столики з підігрівом, теплі пелюшки. В інкубаторі дитина може провести від 3-4 днів до 7-8 тижнів.
В процесі виходжування дуже важливо створити максимально сприятливу обстановку, мінімізувавши стресові і травматичні фактори, так як недоношені діти дуже чутливі. На будь-який подразник вони бурхливо реагують відразу декількома системами організму, що негативно позначається на їх стані. Основні напрямки:
- зниження рівня шуму;
- захист від інтенсивних джерел світла;
- дбайливе проведення всіх медичних маніпуляцій;
- тактильний контакт з матір’ю по можливості – викладання на груди, дотики, погладжування;
- м’яке сповивання, що імітує перебування в матці;
- періодична зміна положення тіла для профілактики кісткових деформацій і аномального тонусу м’язів.
Період перебування в лікарні, як правило, дорівнює того терміну, якого не вистачило малюкові для повноцінного завершення внутрішньоутробного розвитку.
Вдома
Основні умови для виписки дитини:
- можливість самостійного смоктання;
- вміння підтримувати температуру тіла;
- маса більше 2 кг і постійна надбавка у вазі;
- загоєння пупкової ранки;
- відповідність нормам показників крові.
Недоношена дитина потребує обережними зверненні, але не варто дуже старатися: боятися його торкнутися й ретельно укутують. Краще практикувати нетугое сповивання, щоб малюк міг рухати ручками і ніжками. Теплі і важкі ковдри не потрібні, краще використовувати легкий текстиль.
Оптимальна температура повітря в кімнаті, де знаходиться дитина – 25 °. Не варто залишати його голим довше 3-4 хвилин. Поступово тривалість повітряних ванн можна збільшити до 10-12 хвилин, проводячи їх 3-4 рази в день.
Водне середовище ідеальна для малюка. Його потрібно купати кожен день, особливо якщо є попрілості. У перші тижні бажана температура води – 36-37 °. Потім її можна поетапно знизити до 32 °. Це сприятиме загартуванню.
Дуже корисний для дітей масаж. У перші тижні це може бути легке погладжування живота. Коли вага немовляти досягне 3 кг, можна переходити до загального масажу, додаючи до нього елементи гімнастики. Сеанси повинні проводитися досвідченим фахівцем.
Прогулянки дозволені за умови, що вага крихти більше 2,1 кг. Тривалість першого променаду – 5-10 хвилин. Потім тривалість можна збільшити до 30-40 хвилин 2-3 рази на день. Впливати несприятливі погодні умови варто «гуляти» на балконі, відкривши вікно. Важливо правильно одягати малюка, щоб він не перегрівався і не мерз.
Щомісяця з немовлям необхідно ходити до педіатра. Протягом першого року 2-3 рази потрібно відвідати ортопеда, хірурга, ЛОРа, офтальмолога. Невропатолога дитини слід показувати кожні 3 місяці. Дуже важливо своєчасно відвідувати лікарів, щоб виявити найменші відхилення на початковій стадії.
Харчування
Правильна організація харчування – ключовий момент при виходжуванні недоношених дітей. Якщо у малюка відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси, його годують через зонд. У деяких випадках ці автоматизми є, але виникають проблеми з координацією рухів. Вихід із ситуації – годування з шприца без голки, пляшечки або ложечки. До материнських грудей прикладають дітей вагою 1,8-2 кг, які здатні активно смоктати. У будь-якому випадку в перші дні малюкам внутрішньовенно вводяться фізрозчин, глюкоза і вітаміни (К, С, Е, групи В). Також можуть призначатися розчини поживних речовин.
Ідеальне харчування для недоношених малюків – материнське молоко. Якщо безпосереднє прикладання до грудей неможливо, то жінці слід зціджувати. При нестачі або відсутності молока використовуються спеціальні суміші з підвищеним рівнем білка і збільшеною енергетичною цінністю. Практично у кожного виробника дитячого харчування є продукти, призначені для недоношених дітей. Купувати суміш необхідно за рекомендацією лікаря.
Після виписки з пологового будинку бажано придбати електронні ваги і чітко стежити за кількістю з’їдається молока / суміші при кожному годуванні, а також за динамікою ваги малюка. Діти швидко втомлюються від смоктання, варто давати їм можливість відпочити. Прикладати до грудей їх слід на вимогу. При штучному вигодовуванні потрібно витримувати інтервали в 3 години. Введення прикорму здійснюється за індивідуальною схемою.
Перші місяці життя дитини, яка народилася раніше терміну, – важкий період для його батьків. В цей час вкрай важливо довіритися професіоналізму лікарів, а також дарувати малюкові свою любов, розмовляючи з ним і торкаючись до нього. Сучасні технології дозволяють виходжувати глибоко недоношених дітей. До 2-3 років вони можуть відставати в розвитку від однолітків, але з часом все проблеми згладжуються. Головне – піклуватися про дитину і приділяти максимум уваги його потребам.
